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 こうやって保険金不払いと闘え!    サイトマップ
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                 こうやっ保険金不払いと闘え!
                   〜免責規定の立証責任は保険会社にあります〜
<事務所ニュース>
 
90歳以上高齢者(被保険者)が亡くなってもその内2割は修身保険の保険金請求がされていません。
受取人が死亡している場合は、受取人の相続人が保険金を取得します。 
 当事務所では保険金の請求を支援致します。

 
 平成18年の明治安田生命に続いて平成19年は損保ジャパン、三井住友海上火災といった損保業界3位、2位の保険会社が
金融庁の業務停止処分を受けました。  特に三井住友火災では保険金不払いが4万件以上も見付かり、第三分野の医療保険
については無期限の契約・募集の禁止という物凄く重い処分となりました。   

                      
 日本は保険契約高でアメリカに次ぐ世界第2位ですが、一人当たりの保険料支払額では何とアメリカの2倍の水準なのです。  
保険の先進国アメリカの2倍とは、要するに日本人は払い過ぎているのです。  

 こんなに保険料を集めておいていざ保険事故が発生したら保険金の支払いを渋って保険契約者を泣かせるとは・・・・・
保険会社の社会的責任が十分果たされているとは言えません。


 保険金不払いには、以下のタイプがあります。

1 不適切な不払い

 イ 告知事項とは因果関係のない保険事故であるのに告知義務違反で支払いを拒否する。

 ロ 医師の診断がなく本人に病気の認識がない病気であるのに告知義務違反で支払いを拒否する。

 ハ 医師に確認せずに保険責任開始以前に発病した病気だとして支払いの免責を主張する。

 ニ 告知義務違反による契約解除の可能な期間が過ぎているのに契約を解除する。


2 支払い漏れ

     保険契約者から保険契約の主契約部分の請求があったが、特約部分については請求がなかった
  として支払わないケースです。

    金融庁は「請求が類推される保険金については、請求がなくても支払うべきである」との判断
  示しています。


3 請求勧奨漏れ

   入院給付金の請求があった際、通院給付金も請求すれば支払われる可能性があるのに保険契約者
  に案内せず通院給付金が結局支払われないというように、他の保険金の請求を勧奨していれば支払
  わ
れたケースで不払い事例では最も件数が多い。  

    金融庁は放置していたが今では問題視するに至っている。


4 契約の不備を理由に支払いを拒否

    契約締結の段階で営業職員や代理店による不実記載や告知義務違反の教唆など会社側に法令
  違反があるにも拘らず、保険金支払いの段階で契約の不備を指摘して無効を主張するケース。


 
 さて、不当な保険金不払いと闘うに当たっては理論武装が必要です。

保険約款では、保険事故が保険契約者の故意、重過失、法令違反等で発生した場合、
保険会社は保険金を支払わない
となっています。  これを免責規定といいます。

 判例でこの免責事由の立証責任が保険会社にあるとされているのです。

以下では重要な判例を記載致します。

    
1 最高裁平成16年12月13日第二小法廷判決   

    店舗総合保険契約の約款に基く火災保険金請求事件
     争点 → 免責規定の立証責任は、保険金請求者にあるか保険会社にあるか。

 [判決理由の要旨]  

   
 ・  火災保険契約は火災によって被保険者の被る損害が甚大なものとなり、時に生活の基盤すら失われる
  ことがあるため、速やかに損害がてん補される必要があることから締結されるものである。

 ・  さらに、一般に、保険金の請求者が火災の原因を証明することは困難である。   商法665条、641条は
  保険金の請求者が火災の発生によって損害を被ったことさえ立証すれば、火災発生が偶然のものである
  ことを立証しなくても、保険金の支払を受けられることとする趣旨のものと解される。 

 ・  本件約款に基き保険者に対して火災保険金の支払を請求する者は火災発生が偶然のものである
  ことを主張、立証すべき責任を負わない
ものと解すべきである。


2 最高裁平成9年3月25日判決

    火災保険金請求事件
    ※ 争点 → 保険金の支払時期、保険会社の履行遅滞の責任

 [判決理由の要旨] 

 ・  保険会社側の損害てん補の義務は、損害発生後遅滞なく履行されることが期待されているものといわね
  ばならない。

 ・  約款では被保険者が手続きをしたら日から30日の期間を猶予期間として定めている。  右猶予期間
  の経過により保険金支払いの履行期が到来することを定めた保険金支払時期についての約定と解すること
  ができる。

    猶予期間内に保険会社が必要な調査を終えることができなかった場合にあっても、速やかにこれを終えて
  保険金を支払うべき旨の事務処理上の準則を明らかにしたものと解するほかはない。

 ・  保険会社と保険契約等のいずれの責めに帰することもできない理由により猶予期間内に所要の調査
  を終えることができなかった場合にも
保険会社は猶予期間経過後の遅延損害金を付して支払わなけ
  ればならない


 
3最高裁平成18年6月1日第一小法廷判決 

   自動車の車両保険に基く保険金請求事件
   ※ 争点→事故が故意によることの立証責任は、被保険者にあるか保険会社にあるか。

  <事案>  エンジンをかけたまま駐車していたキャンピングカーが動き出して海中に水没。  
       保険会社は偶然の事故にあたらないと主張して保険金の支払いを拒否していた。

 [判決理由の要旨]  

 ・ 保険金請求者は、事故の発生が被保険者の意思に基づかないことについて立証責任を負わない。


4 最高裁平成19年4月17日第三小法廷判決

   自動車の盗難による車輛保険請求事件
   ※争点→偶然な事故の立証責任

  <事案>  被保険車輛が盗難に遭ったとして保険金を請求したら、保険会社が保険契約者による
       持ち去りを主張して拒否。

 [判決理由の要旨]

 商法629条が損害保険契約の保険事故を偶然なる一定の事故と規定したのは、損害保険契約は
 保険契約成立時において発生するがどうか不確実な事故によって損害が生じた場合にその損害
 をてん補することを約束するものである。

・ 同法
641条は保険契約者又は被保険者の悪意又は重過失によって生じた損害については、保険者
 がこれをてん補する責任を有しない旨規定しているが、これは保険事故の偶然性について規定し
 たものではなく、保険契約者又は被保険者が故意又は重過失によって保険事故を発生させたこと
 を保険金請求権の発生を妨げる免責事由として規定したものと解される。

保険金の支払いを請求する者は偶然な事故についての外形的な事実を主張立証すれば足り、
 事故が被保険者の意思に基づかないものである
こと主張立証すべき責任を負わない


  
<生命保険の約款にある無催告失効条項に関する最高裁の判断について>



 保険料の支払いを怠り猶予期間が経過すると催告もなしに保険契約が失効するという無催告失効条項は、
どの生命保険会社の約款にもあります。

 民法第540条及び第541条では、相手方が債務を履行しない場合に、相当の期間を定めて催告をしその期
間内に履行されない時は契約解除が出来、解除は相手方に対する意思表示によってするとされます。

 それに較べると、無催告失効条項は契約解除に催告も契約解除の意思表示も要らないとしており、保険
契約者の権利を制限しかつ一方的に保険契約者に不利益な特約になっているのです。  

                    参考 →消費者契約法第10条と保険約款


 生命保険の約款にある無催告失効条項が消費者契約法第10条に照らして無効が否かについては、
東京地裁で有効
東京高裁で無効、最高裁では破棄・差し戻しとされました。

そして、平成24年10月2日東京高裁差戻し控訴審判決では有効とされました。

  最高裁判決では保険契約者に対する督促手続きの確実な運用が認められる限り消費者の利益を一方
的に害しないとの判断を示しており、保険会社に対しては督促手続きの確実な運用を求めております。


1 東京高裁平成21年9月30日判決 判決全文

 「 無催告失効条項は、民法1条2項に規定する基本原則である信義誠実の原則に反して消費者の
  利益を一方的に害するものであり、無効である
」 
               

2 最高裁平成24年3月16日小法廷判決 → 判決全文  

 「 本件約款において、保険契約者が保険料の不払いをした場合にも、その権利保護を図るために一定
  の配慮をした上記イのような定めが置かれていることに加え、

  上告人において上記のような運用を確実にした上で本件約款を適用していることが認められるの
  であれば、

  本件失効条項は信義則に反して消費者の利益を一方
的に害するものに当たらないものと解される
  として原判決を破棄し、差し戻しました。

  ※  判決中のイとは、失効までの猶予期間の存在、保険会社契約者を保護する仕組みを差し、
     上記のような運用とは督促の確実な運用等を差している。

                    


                      
  保険金の不払いとは、支払うべき保険金が支払われていない事態なのです。
 つまり、請求していなかったり、保険約款の内容を知らなかったり、保険会社の通知書にある保険専門
 用語の意味がよく理解出来なかったり、要するに保険会社と保険契約者の情報格差がその根底にあるの
 です。

  消費者契約法が平成13年4月1日から施行されているのに、保険会社の対応は相変わらずで保険金の支
 払いになると不親切極まりありません。

  生命保険契約の失効が年に170万件もあるといいます。 
 保険契約者や保険金受取人の意図しない失効も少なくないのではと予想されます。

      

   
保険約款その他保険契約の内容がよく分らないという方、不当な保険の失効や身の覚えのない免責
  事由を通知された方は、当事務所までご相談下さい。
                                
 
              
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最終更新日 平成26年9月17日

                 
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